TRASTORNOS DE QUERATINIZACION EPIDÉRMICA
TRASTORNOS DE QUERATINIZACION EPIDÉRMICA
- INTRODUCCIÓN
La piel es un órgano que marca el límite de nuestro organismo con el mundo exterior. La función barrera de la piel se lleva a cabo mediante una estructura que debe formarse y renovarse durante toda la vida. Debe mantener sus propiedades de elasticidad e hidratación para realizar correctamente su función. Multitud de alteraciones, hereditarias o adquiridas, se asocian con modificaciones en la cinética de la epidermis, y pueden dar lugar a una gran cantidad de enfermedades. El propósito de estas líneas no es tratar de forma exhaustiva todos los trastornos de la queratinización descritos, objetivo que se ve ampliamente cumplido en los textos más extensos, sino ofrecer una visión general de dichos trastornos, incidiendo en aquellos que son más frecuentes en la práctica dermatológica diaria. Esperamos que sea de utilidad para cualquier médico, dermatólogo o no, que se acerque al estudio de las alteraciones de la queratinización.
- PROCESO DE QUERATIZANICION EPIDÉRMICA
La epidermis es un órgano autoregenerativo, merced a la proliferación y la diferenciación de sus
células, los queratinocitos. La epidermis se divide en cuatro capas: basal, granulosa, espinosa y córnea. En condiciones normales, la capa proliferativa es la capa de células basales. Los queratinocitos
ascienden a lo largo de las citadas capas y van sufriendo diversos procesos hasta su diferenciación
terminal y finalmente su desprendimiento. Es necesaria una coordinación muy precisa entre la
proliferación y el desprendimiento, y los desequilibrios entre estos procesos provocan multitud de
trastornos de la queratinización.
Los principales marcadores de diferenciación son las queratinas. La expresión de las mismas varía
según el tipo de piel, su localización anatómica, y a lo largo de los estratos de diferenciación. Otras
proteínas implicadas son moléculas de unión y adhesión interqueratinocítica, o las encargadas de la
regulación del calcio, como filagrinas, loricrina e involucrina.
En los últimos decenios se han realizado avances importantes en la comprensión del sistema de cohesión y diferenciación epidérmica, y muchos genes codificadores de proteínas implicadas han sido
identificados. En un futuro inmediato, la terapia génica podrá restaurar defectos a nivel genético y
solucionar enfermedades para las que en la actualidad sólo existe un tratamiento, en la mayoría de
los casos, paliativo.
QUERATOSIS HEREDITARIA
ICTIOSIS
Las ictiosis comprenden un grupo de enfermedades relativamente frecuentes, caracterizadas por un exceso de estrato córneo epidérmico, causado por un proceso de diferenciación epidérmica alterado. Pueden clasificarse de acuerdo con la clínica, la base genética o la histopatología. En algunas formas existen
alteraciones oculares, capilares o de otros órganos. Se han descrito ictiosis hereditarias y adquiridas.
HIPERQUERATOSIS EPIDERMOLÍTICA,
EROSIÓN SOBRE
Un signo diagnóstico muy útil es la existencia de áreas de denudación y, más tarde, de piel normal adyacente a las áreas verrugosas.
La hiperqueratosis epidermolítica es una ictiosis con herencia autosómica dominante, frecuentemente asociada a mutaciones en K1 o K10 que alteran el citoesqueleto de los filamentos de queratina, lo que da lugar a hiperqueratosis, formación de ampollas y una alteración de la función de barrera. El lactante afecto presenta una piel difusamente eritematodescamativa, con formación de ampollas (lo que justifica el anterior nombre de eritrodermia ictiosiforme ampollosa). Más tarde la piel se vuelve hiperqueratósica y verrugosa de forma difusa como se muestra en esta mujer de 24 años de edad. Puede haber una queratodermia palmoplantar importante, habitualmente en el caso de mutaciones en K1. ICTIOSIS VULGAR
La ictiosis vulgar es la más frecuente de las ictiosis
. Su incidencia se estima en 1 de cada 2 0 nacimientos. Es frecuente su asociación con la dermatitis atópica (entre el 2 y el 0 % de los pacientes
son atópicos). El patrón de herencia de la ictiosis vulgar es autosómica dominante, pero la expresividad fenotípica puede ser muy variable.
El defecto genético subyacente a la ictiosis vulgar es una alteración de la filagrina, que provoca cambios en los aminoácidos de la piel encargados de la retención de agua. La epidermis en la ictiosis
vulgar suele tener una capa granulosa alterada en la tercera parte de los pacientes. El locus del gen
implicado se ha identificado en 1q22.
La clínica suele ser evidente ya en la primera infancia. La apariencia de la piel es de escamas finas, adherentes, tanto en tronco como en extremidades, pero respetando las superficies flexoras. Las escamas
son más gruesas y evidentes en las piernas.
una hiperlinearidad y pliegues muy marcados. El límite entre las formas leves de ictiosis vulgar y la
xerosis cutánea es difuso y no siempre es posible diferenciarlas, aunque la tendencia hereditaria, y
en último término la biopsia cutánea, apunta hacia una u otra. La xerosis o sequedad cutánea es un
hecho frecuente en la senectud, en ambientes secos, o debido al uso excesivo de jabones astringentes
ricos en tensioactivos.
Los citados signos y síntomas empeoran en invierno y mejoran en verano por el aumento de humedad. Asimismo, suelen mejorar a medida que avanza la edad.
No existen alteraciones oculares asociadas, salvo descamación parpebral, que puede llegar a provocar
queratitis punctata y erosiones corneales.
LAMINAR
La ictiosis laminar es una ictiosis congénita con herencia autosómica recesiva que suele presentarse al nacimiento como un bebé colodión. En muchos pacientes se ha encontrado una mutación que el gen (TGM1) que codifica la enzima transglutaminasa-1, que es responsable del ensamblaje de la envoltura córnea. Después del período neonatal, la piel se vuelve istiósica con apariencia de grandes escamas en forma de placa y eritrodermia variable. Suelen existir ectropión y queratodermia palmoplantar.
La ictiosis laminar es una alteración en la que se ha reportado una incidencia aproximada de 1 en 200,000 o
300,000 nacimientos.Afecta ambos sexos, a todas las razas, sin un patrón geográfico definido; sin embargo, debido a que generalmente presenta un patrón autosó-mico recesivo se observa más en países con alto índice de consanguinidad, como Egipto;aunque también existen algunas comunicaciones de casos transmitidos con un patrón de herencia autosómico dominante.
RECESIVA LIGADA AL CROMOSOMA X
La ictiosis recesiva ligada al cromosoma X es una enfermedad hereditaria debida a la deficiencia de sulfatasa esteroidea (STS). La mayoría de los pacientes tienen grandes deleciones del gen STS y secuencias cercanas. En este caso las escamas son grandes, oscuras y gruesas. Típicamente los pliegues están respetados. Se pueden encontrar opcidades corneales. Pueden aparecer criptorquidia y cáncer testicular no asociado a criptorquidia. Sólo están afectos los hombres, aunque las mujeres portadoras pueden mostrar signos leves además de incapacidad para el inicio espontáneo del trabajo de parto.
La ictiosis X afecta casi exclusivamente a varones. Es una enfermedad hereditaria con transmisión
recesiva ligada al cromosoma X, y su incidencia estimada es de 1 por cada 2.000-6.000 nacimientos.
El defecto genético comporta un déficit del enzima sulfatasa esteroidea, una proteína codificada
por el gen STS localizado en Xp22. 2. Al faltar dicho enzima, se produce una acumulación en la
epidermis de sulfato de colesterol. Esta alteración conduce a una retención de corneocitos en la capa
córnea que aumenta el grosor de la misma. La cinética de la epidermis es normal.
La clínica suele ser evidente ya en el periodo de lactancia. Es una ictiosis caracterizada por escamas más gruesas y negruzcas que las de la ictiosis vulgar.
Afecta a las flexuras con mayor frecuencia, especialmente las zonas antecubitales y poplíteas, así como la cara y el cuello, aportando un signo de “suciedad” en
collar bastante característico de la enfermedad. La cara se ve afectada con mayor frecuencia en la zona preauricular. Es frecuente encontrar opacidades corneales en los pacientes y en una cuarta
parte de las mujeres portadoras. No afectan en general a la agudeza visual.
En el 20 % de los casos se asocia una criptorquidia. Con menor frecuencia se ha descrito en estos
pacientes un aumento de la incidencia de cáncer testicular, alteraciones del recuento espermático
e infertilidad.
de sulfato de colesterol o de sulfatasa esteroidea para confirmarlo.
En la anatomía patológica, la granulosa presente y en ocasiones aumentada de grosor permite diferenciarla de la ictiosis vulgar. Este dato no está siempre presente, y ante dudas diagnósticas frente a
la ictiosis vulgar, el estudio de la STS o el sulfato de colesterol puede ser la única prueba que asegure
el diagnóstico.
La ictiosis X no mejora con la edad como la ictiosis vulgar.
ICTIOSIS EN ARLEQUÍN
La ictiosis en arlequín, o feto arlequín, es una forma de ictiosis congénita relativamente rara y grave. El recién nacido suele ser prematuro y con bajo peso al nacer. Son frecuentes el ectropión y el eclabium. Los pabellones auriculares, la nariz y los dedos de las manos y los pies pueden ser hipoplásicos o rudimentarios. Las extremidades pueden tener una movilidad limitada. La herencia parece ser autosómica recesiva. Al nacer la piel está cubierta por placas hiperqueratósicas duras que en algunos casos semejan la costra de una tarta de manzana. Estos pacientes mueren casi siempre en una etapa precoz de la vida.
Bibliografía
1. Frost P, Van Scott EJ. Ichthyosiform dermatoses. Classification based on anatomic and biometric
observations. Arch Dermatol 1 66; 4: 11 -126.
2. McMillan JR, Shimizu H. Desmosomes: structure and function in normal and diseased
epidermis. J Dermatol 2001; 28: 2 1-2 8.
. Rizos E, Milionis HJ, Pavlidis N. Acquired icthyosis: a paraneoplastic skin manifestation of
Hodgkin’s disease. Lancet Oncol. 2002 Dec; (12): 2 .
4. Loden M. The clinical benefit of moisturizers. J Eur Acad Dermatol Venereol. 200 Nov;
1 (6): 6 2-88.
. Scheinfeld NS. Obesity and dermatology. Clin Dermatol. 2004 Jul-Aug; 22(4): 0 - . Review.
6. Liao WC, Mutasim DF. Infliximab for the treatment of adult-onset pityriasis rubra pilaris. Arch
Dermatol. 200 Apr; 141(4): 42 - .
. Patrizi A, Bianchi T, Orlandi C et al. Ulerythema ophryogenes and keratosis pilaris. Eur J
Dermatol 2002; 12: 2.
8. Baykal C, Buyukbabani N, Kavak A, Alper M. Nevoid hyperkeratosis of the nipple and areola:
a distinct entity: J Am Acad Dermatol. 2002 Mar; 46( ): 414-8.
. Hacham. Zadeh S, Holubar K. Etretinate in the treatment of diseminated porokeratosis of
Mibelli. Int J Dermatol 1 8 ; 24: 2 8-260.
10. Cockerell CJ. Pathology and pathobiology of the actinic (solar) keratosis. Br J Dermatol. 200
Nov; 14 Suppl 66: 4-6.
11. Ackerman AB, Mones JM. Solar (actinic) keratosis is squamous cell carcinoma. Br J Dermatol
2006; 1 : -22.
12. Hurt MA. The nature of solar (actinic) keratosis. Br J Dermatol 200 ; 1 6: 8-410.
1 . De Berker D, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines for the management of actinic keratoses.
Br J Dermatol 200 ; 1 6: 222-2 0.
14. Hadley G, Derry S, Moore RA. Imiquimod for actinic keratosis: systematic review and metaanalysis. J Ivest Dermatol 2006; 126: 12 1-12 .
1 . Douri T, Shawaf AZ. Keratosis lichenoides chronica: Report of a new case with partial response
to PUVA therapy Dermatol Online J. 200 Aug 1; 11(2): 28.
16. Zimmermann R. 40 years to Flegel´s disease (hyperkeratosis lenticularis perstans). Hautarzt
2001; 2: 2 1-2 .
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